DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)

Il/La sottoscritto/a  _________________________________________________, nato/a  il_______________________
a ________________________________________ residente a _____________________________________________
in Via __________________________________________________  n.  _____________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76  del D.p.r. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità,
DICHIARA
 di essere nato/a a   ___________________________________________ il __________________________________

 di essere residente a    ____________________________________________________________________________

in via/piazza ______________________________________________________________  n.  ____________________

 di essere cittadino/a  _____________________________________________________________________________

 di essere contattabile all’indirizzo email:  _____________________________________________________________

 di essere contattabile al recapito telefonico:  ___________________________________________________________

____________,  ____________________________________

Il dichiarante

______________________________________________

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo